Perorální antidiabetika (PAD)

Perorální antidiabetika (dále pouze PAD) se využívají k terapii diabetu mellitu 2.typu.  V článku uvádím stručný přehled zakladních skupin včetně jejich nejběžnějších zástupců. V současné době je praktickým lékařům umožněna preskripce biguanidů a derivátů SU. V textu je čerpáno z SPC jednotlivých léčivých přípravků dostupných na stránkách sukl.cz. Pro doplnění informací doporučuji projít i články jak diagnostikovat diabetes a mechanismus vzniku inzulinové rezistence. Použité zkratky – nežádoucí účinky, KI – kontraindikace, D – dávkování.

Upraveno 14. 8. 2016 – doplněna skupina gliflozinů.

Dělení PAD dle mechanismu účinku

  • inzulinová sekretagoga (zvýšují sekreci inzulinu z pankreatu): deriváty sulfonylurey
  • inzulinové senzitizéry (zvýšují citlivost periferních tkání): biguanidy, deriváty thiazolidindionů (glitazony)
  • inkretinová analoga (zvyšují hladinu GLP-1 blokádou enzymu degradace DDP 4): gliptiny
  • inhibitory alfa-glukosidáz (inhibují štěpení disacharidů ve střevě): akarbóza
  • inhibitory zpětného vstřebávání (inhibují zpětné vstřebávání glukózy z primární moče): gligloziny

Biguanidy

– lék první volby, jediný dnes užívaným zástupcem je metformin
– nezpůsobuje nárůst hmotnosti (naopak ji mírně snižuje)
– bez rizika hypoglykémie, zlepšuje funkci beta-buněk pankreatu, pozitivně ovlivňuje lipidogram
– snižuje kardiovaskulární riziko
– nutno vysadit 48 hodin před operací nebo RTG-kontrastním vyšetřením
– pozor při současném užívání diuretik, obzvláště kličkových, mohou zvyšovat riziko vzniku laktátové acidózy
NÚ: dyspepsie (vhodné postupně titrovat dávku a užívat preparát během jídla, většinou pouze přechodné), laktátová acidóza, megaloblastická anémie (zhoršuje se vstřebávání vit.B12)
KI: nesnášenlivost, jaterní, srdeční (od NYHA III) a ledvinné selhání (eGF < 0,5 ml/s nepodávat, při eGR 0,5-1 ml/s nově nepodávat nebo stávající dávku redukovat o 50 % při kontrolách GF á 3-6 měsíce), plicní insuficience (riziko tkáňově hypoxie), abusus alkoholu, těhotenství
D: 500-3000 mg, 2-3x denně (Siofor, Metformin, Glucophage, Stadamet) – užívání se zahajuje 2x denně 500-850 mg, nebo 1x večer, retardovaná forma do 2000 mg/den se užívá v jedné denní dávce večer (Metformin-TEVA XR, Glucophage XR), kombinované preparáty +sitagliptin (Janumet), +vildagliptin (Eucreas), +linagliptin (Jentadueto)

 Sulfonylurea

– sekretagogum → usnadňuje uvolňování již vytvořeného inzulinu
– užívají se nalačno 20-30 minut před prvním hlavním jídlem
– neúčinné při glykémiích > 15 mmol/l
– pozor na současné podávání beta-blokátorů → mohou „skrývat“ počáteční symptomy hypoglykémie
– při zaléčení hypoglykémie vhodná hospitalizace/observace, může dojít k recidivě až do 72 hodin
– deriváty SU zmírně zvyšují kardiovaskulární riziko oproti léčbě diabetu dietou nebo inzulinem
gliquidon prodlužuje účinek sedavit a hypnotik, 30 mg gliquidonu je ekvivalentem cca 80 mg gliclazidu
– při podávání glimepiridů jsou vhodné kontroly KO (riziko trombocytopenie, leukopenie, agranulocytózy)
NÚ: zvýšení hmotnosti, hypoglykémie (účinek zesilují NSAID, ACEi, salicyláty, perorální antikogulancia, metformin, fibráty…)
KI: nesnášenlivost, u těžké CHRI jsou KI všechny preparáty (u lehké CHRI možno podat gliclazid a glimepirid, u pokročilé pak gliquidon – z 95 % je eliminován žlučí), těhotenství/kojení, užívání alkoholu

dávka zástupci
gliclazid 30–120 mg/den (obvykle nepřekračujeme 60 mg/den)úvodní 30 mg, dále při poklesu glykémie možné navýšení v odstupu 1 měsíce, pokud nedošlo k poklesu, tak na konci 2.týdne Diaprel MR Glyclada
glimepirid 1-6 mg/den (obvykle nepřekračujeme 3-4 mg/den)úvodní 1 mg, dále dle efektu á 1-2 týdny možno zvyšovat o 1 mg Amaryl
Glimepirid
Oltar
gliquidon 30–180 mg/den (obvykle nepřekračujeme 120 mg/den)
vhodné 2-3x denně před hlavním jídlem (největší dávka ráno)úvodní 15 mg, dále dle efektu á 1-2 týdny možno zvyšovat o 15 mg
Glurenorm

Glitazony

– agonisté PPAR (jaderné receptory účastnící se metabolismu lipidů a sacharidů)
– první projevy účinku po více než 1 měsíci (!)
NÚ: mírný nárůst hmotnosti, edémy
KI: srdeční selhání, otoky
D: pioglitazon 15–45 mg/den (Pioglitazon Actavis)

Gliptiny

– DPP-4 = dipeptidyl-peptidáza 4; GLP-1 = glukagon like peptid-1
– při jídle fyziologicky dochází k sekreci GLP-1 (=střevního hormonu / inkretinu) → stimulaci sekrece inzulinu
– GLP-1 je v krvi promptně inaktivován DPP-4 (jeho inhibicí se prodlužuje poločas GLP-1 v krvi)
– kromě snížení glykémie podporují i beta buňky pankreatu, pocit plnosti po jídle a snižují hmotnost
NÚ: nečetné
D: sitagliptin 100 mg 1x denně (Januvia), vildagliptin 50 mg 2x denně (Galvus), saxagliptin 5 mg 1x denně (Onglyza) a linagliptin 5 mg 1x denně (Trajenta); možno podávat během dne, bez závistlosti na jídle (x metformin, deriváty SU)

Inhibitory α-glukosidázy

– zpomalují štěpení sacharidů ve střevě
– působí lokálně (do organismu se vstřebá jen asi 1 %)
NÚ: při zvýšeném příjmu sacharidů časté nadýmání, bolesti břicha, průjmy
D: akarbóza 50-200 mg 3x denně (Glucobay)

Glifloziny

–  inhibují transportér SGLT-2 (sodíkoglukózový kotransporter) v proximálním tubulu nefronu → blokují zpětné vstřebávání glukózy → glykosurie (až 70 g/den)
– nutný zvýšený příjem tekutin (vzhledem o osmotické diuréze)
– vedou ke snížení hmotnosti
NÚ: nečetné, uroinfekce (+ 0,3 % četnější oproti placebu)
D: dapagliflozin 10 mg 1x denně (při těžkém jaterním poškození 5 mg /den, Forxiga), empagliflozin (10-25 mg/den, Jardiance + metformin Synjardy)