Okohybné nervy

Pod pojem okohybné nervy zahrnujeme z hlavových nervů n.oculomotorius, n.trechlearis a n.abducens. Jejich společnou funkcí je zajištění pohybu oka ve všech směrech, případně ještě vedení parasympatiku k cílovým strukturám.

 

N.oculomotorius

Třetí hlavový nerv. Jeho motorická část inervuje m. rectus superior, inferior et medialis,  m. obliqus inferior a m. levator palpebrae superioris. Z ncl. Edinger-Westphal vede parasympatická vlákna pro oční svaly m. cilliaris a m. sphincter pupillae. Nerv vystupuje z mozkového kmene v úrovni mezencephala a opouští lebku skrze foramen orbitalis superior.

 

Patofyziologie poruch

Izolovaná léze n. oculomotorius

Nejčastěji zapříčiněna expanzivními procesy v oblasti karotického sinu.

Izolovaná léze ncl.E-W

Expanzivní proces s tlakem na mozkový kmen (hematom, tumor). Důsledkem je ztráta schopnosti akomodace (m. cilliaris) a miózy (m. sphincter pupillae). Mydriatická zornice nereaguje na osvit ani konvergenci → velmi důležitý příznak svedčící pro intrakraniální poškození, případně hrozící temporální konus.

Hemiplegia alterans oculomotoria (Weberova alternující hemiparéza)

Příčinou je kmenové léze v oblasti mezencephala, která vede k postižení pyramidových traktů a ncl. n. oculomotorii. Klinickým nálezem je pak kontralaterální pyramidová symptomatologie a ipsilaterální porucha n. oculomotorius.

 

N. trochlearis

Jedná se o čistě motorický nerv (4. hlavový nerv) inervující m. obliqus superior. Jeho jádro je uložené v těsné blízkosti jádra0 n.III. Před výstupem z mozkového kmene se jeho vlákna kříží a vystupují dorzálně (jako jediný okohybný nerv). Jeho brůběh je dále víceméně shodný s n. oculomorius.

 

Patofyziologie poruch

izolovaná léze n. trochelaris

Při pohledu přímo není strabismus patrný, pacientem není vnímána diplopie, avšak diplopie se objevuje při pohledu dolů a zevně na stranu léze (syndrom chůze ze schodů). Pacient poruchu mimovolně kompenzuje úklonem hlavy.

Léze nervus trochlearis
Izolovaná léze n. trochelearis

 

N. abducens

V pořadí šestý okohybný hlavový nerv. Stejně jako n.IV je čistě motorický a zásobuje m. rectus lateralis. Nejdelší hlavový nerv, z toho plyne jeho zvýšená vulnerabilita.

 

Patofyziologie poruch

izolovaná léze n. abducens

Etiologie může být například izolovaná mononeuropatie (diabetická), meningitida, intrakraniální hypertenze případně toxické poškození.

 

Další poruchy

konvergentní strabismus

Pacient si stěžuje na diplopii, které je horší při pohledu ipsilaterálně a mizí při pohledu kontralaterálně od strany léze. Příčinou je léze n.abducens a postižený bulbus je přetahován funkčním m.rectus medialis mediálně.

Konvergentní strabismus
Konvergentní strabismus na pravém oku

divergentní strabismus

Pacient subjektivně vnímá diplopii, která se zhoršuje při pohledu od léze a naopak se zlepšuje při pohledu ipsilaterálně. Příčinou je postižení inervace n.oculomotorius  se současným postižením m.levator palpebrae superioris → ptóza víčka. Postižený bulbus je uchýlen laterálně.

Divergentní strabismus
Divergentní strabismus na levém oku.

spontánní konjugovaná deviace bulbů

Příčinou je postižení supranukleárních okohybných struktur při lézi hemisfér. Při zánikové lézi bulby směřují ke straně léze, naopak při iritační lézi směřují na druhou stranu.

internukleární oftalmoplegie

Při lézi fasciculus longitudinalis medialis (typicky při RS). Porušena inervace m.rectus medialis.

Hornerův syndrom

Porucha krčního sympatiku (ggl.stellatum), která se projevuje typicky miózou (m.dilatator pupillae) a ptózou (m.tarsalis). Většinou se udavá jako Hornerova trias ještě enoftalmus – podle některých autorů však nedochází opravdu k vpadnutí bulbu, ale pouze o dojem v důsledku povislého víčka.

Hornerův syndrom na levém oku
Hornerův syndrom na levém oku

 

Vyšetření

Zhodnotíme, zda je velikost očních štěrbin oboustranně symetrická, případně zhodnotíme ptózu. Dále pacienta vyzveme, aby sledoval náš prst, případně kladívko do všech směru a přitom nehýbal hlavou (volnou rukou můžeme lehce přidržovat pacienta za bradu). Ptáme se na diplopii a hodnotíme rozsah horizontálních i vertikálních pohybů bulbů. Na závěr zhodnotíme i shopnosti konvergence bulbů (současně dochází k mióze). Při vyšetření fotoreakce sledujeme změnu zornice v reakci na přímý či nepřímý osvit.

Fotoreakce

Zornicovou reakcí vyšetřujeme funkční zapojení n.II a n.III. Aferentem tohoto reflexu je n.opticus, který vede informaci o osvícení oka. Některá vlákna jsou vedena do area pretectalis a dále do ncl.E-W. Zde začíná eferentní část okruhu. Parasympatikus je veden k m.sphincter pupillae, kde vyvolá miózu. Rozlišujeme fotoreakci přímou a nepřímou (konsenzuální). Při poruše aferentace (n.II) je zornicová reakce negativní na obou dvou očích, při poruše eferentace (n.III) pouze na straně léze.

 


Zdroje:
• http://www.mrcophth.com/oculoplasticgallery/traumatichorner/horner.jpg
• http://archive.icoph.org/med/medimages/H12.jpg
• http://www.meddean.luc.edu/lumen/Meded/medicine/pulmonar/pd/strabismus1.jpg
• http://www.newton-doctor.com/doctor/yamanashi/horiuchi/s29/picture/shojo12_2.jpg
• http://www.wikiskripta.eu/images/a/a4/Oculomotorius_-_gray.png